様式第２７（第６２条の３関係）

                                           　　  　　　　　年　　　月　　　日
  小豆地区広域行政事務組合
  管理者　　　　　　　　　　　殿
                                　 
申　請　者   　　　　　（電話　　        ）
                                     住  所                                  
                                     氏  名                             　 　	
		                                   電話	
			
設　　 置 　　場 　　所		

	年 　　　月 　　　日　 　第　 　　号	
	                                　　　　　   kl	

	年　　　　月　　　　日
第　　　　　　　　　号	
	年　　　　月　　　　日	
	有 （完成予定期日  　 　年　 　月　 　日） ・  無	
	※　 備　　 　　考		
			
備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
      ２  法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　３　※印の欄は、記入しないこと。