消防訓練実施消防職員派遣要請書
                                                      　　　　年　　月　　日
　小豆地区消防本部消防長　殿
                                      対象物名称
                                      職・氏名                        ㊞	
日　　　　時	　　年　　月　　日　　　　時　　分 ～ 　　時　　分	
指導内容	１．避難通報訓練	２．消 火 訓 練	３．防 火 映 画	
	４．検　　　　証	５．その他 （　　　　　　　　　　　）	
参加人員	従業員　　　　　名	その他          名	合　計           名	

訓練内容	出火場所		
	出火時間		
	想

定		

役割分担	通報連絡係		
	初期消火係		
	避難誘導係		
その他		
※ 受付欄	※  　　経　　　過　　　欄	
		
 備考１．※印欄は記入しないこと。
     ２．社会福祉施設・病院・店舗等で検証対象施設は、出火場所欄に記入しないこと。